香港兒童醫院發生嚴重醫療事故,一名患有罕見病的6歲男童在兒童深切治療部期間,接駁呼吸機的氣管插管連接頭突然脫離,最終導致心臟停搏達約16分鐘,其後經搶救恢復心跳,目前情況穩定,但仍在深切治療部接受緊密監察,事件引起醫護界和社會高度關注。
院方交代,男童去年底因罕見疾病入住兒童醫院,周三在全身麻醉下接受一項介入程序,其後轉送兒童深切治療部(PICU)作術後監察,當時神智清醒,需要插喉並接駁呼吸機支援呼吸。 至本周四早上約7時29分,一名護士發現病人心臟驟停,醫護人員隨即展開心肺復甦程序,同時發現病人氣管插管的連接頭已經從呼吸機路徑脫離,於是立即重新接駁。
醫護團隊急救約7分鐘後,男童於7時36分恢復自發心跳,其後被安排作腦神經保護治療及持續呼吸機支援。 院方其後翻查監察儀器數據,發現男童自早上7時20分已開始出現心臟停搏,即整體停跳時間長達約16分鐘,較現場人員首次察覺的時間早約9分鐘。
據了解,病房內使用的呼吸機及心跳監察儀,一旦偵測到病人出現呼吸或心跳異常,理論上會發出聲響警報,並在中央護士站顯示相關提示。 消息指,至少可以確認涉事的心跳偵測器在事發時曾發出警報聲,但當時負責照顧男童的有經驗護士,正同時在相鄰病格協助照顧另一名病童,雖然可透過玻璃窗觀察兩邊情況,卻疑未有即時留意儀器警報。
有份籌辦兒童醫院的兒科專科醫生韓錦倫表示,一般深切治療部的監察系統十分敏感,會按病人不同生理變化發出多種頻率的聲響,理論上應能在病情急轉直下前作出提示。 他坦言,病童心臟停跳16分鐘,醫生首要擔心的是腦部在期間出現缺氧所帶來的長遠影響,需透過血氧、酸鹼值及影像檢查等評估受損程度,強調「缺氧時間愈長,預後一般愈差」。
事件曝光後,醫管局宣布成立根源分析委員會,於8星期內就事故成因及系統問題提交報告,包括檢視呼吸機及監察儀器的警報設定、病房人手安排、護士站監察流程,以及為何喉管連接頭脫離和心跳停頓未能在第一時間被發現。 委員會完成調查後,將提出改善建議,涵蓋設備、流程及培訓等層面。
立法會議員兼實政圓桌成員田北辰表示,對事件「極度關注」,質疑在呼吸機及中央監察「雙重監察」下,為何仍要經歷約9分鐘才察覺異常,形容情況「極不理想」。 他要求醫管局盡快交代事發時兒童深切治療部的實際收治病人數字、病床上限使用率,以及護理人手是否已超出負荷,以釐清是否與人手緊張、有否「一人顧幾床」有關。
醫院方面則表示,已即時加強對需要呼吸機支援病人的監察,包括調整警報聲量及巡房頻密度,並向涉事家長致歉,承諾會全力跟進及向家屬交代調查結果。 家屬目前主要關注孩子腦部會否留有後遺症,院方指暫時影像未見明顯損傷,但仍需一段時間觀察神經系統復元情況。
記者:Ceci
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