希愈生殖醫學中心早前爆出人工受孕胚胎活檢組織樣本錯配事故,送往中大化驗的活檢樣本並非屬於個案夫婦,引起社會關注。醫務衞生局局長盧寵茂昨日(8日)在立法會會後見記者表示,事件不涉及胚胎本身出錯,而是送檢的胚胎活檢組織樣本「被另一個樣本替代」,俗稱「調包」或「頂包」,並非一般醫療程序失誤,形容情況「不尋常」,已由人類生殖科技管理局報警交警方調查。
盧寵茂解釋,胚胎活檢及樣本處理程序一向設有雙重監管,規定一名操作人員及一名見證人員同時在每一個步驟簽署確認樣本身分。 在這種制度下,送檢樣本仍出現「被另一個樣本頂替」的情況,並非單純醫護人員在程序上疏忽或寫錯標籤,而是樣本本身「被換走」,因此不能只按一般醫療事故或操作違規處理,必須由警方介入查明是否涉及人為不當行為甚至刑事因素。
他表示,政府非常重視事件,現階段最重要工作是配合警方及人類生殖科技管理局調查,釐清樣本在什麼環節、由什麼人「被調包」,以及是否涉蓄意行為。 待警方、管理局和希愈中心提交調查報告後,當局會全面檢視日間醫療中心通報程序及人類生殖科技規管框架,研究是否需要修例或加強指引,包括引入明確通報時限及加重違規懲處。
對於外界關注通報安排,盧寵茂直言「通報時間上不理想」。他指,涉事中心在5月26日接獲中大通知,指某個案送檢的胚胎樣本DNA與夫婦不匹配,中心其後需先確認究竟是胚胎本身出錯,還是活檢組織樣本出錯,並在之後決定先進行內部調查。 直到6月17日中心才通報人類生殖科技管理局,衞生署則在7月3日收到管理局通報後即時跟進, 中間大約三星期的空檔,他認同「似乎不太理想」,強調日後需要檢討重大醫療事件的通報時限,避免機構「慢慢查、慢慢諗」,而延誤監管部門及警方介入時機。
盧寵茂指出,人類生殖科技管理局已向其他相關機構發信,提醒在處理胚胎及活檢樣本時必須嚴格遵守雙重核對及簽署程序,避免再出現樣本錯配或「調包」風險。 衞生署亦要求希愈在四星期內提交詳細報告,交代內部調查結果、系統改善措施及如何保障現時正在接受生殖醫學服務的病人權益。 部分正在接受治療的個案已被轉介至後備機構跟進,以免患者因中心暫停部分服務而受到影響。
記者:Ceci
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