醫管局表示，公院去年第四季共呈報9宗醫療風險警示事件，按季增加6宗，當中包括了有1宗產婦分娩死亡個案，及兩宗住院病人自殺個案。另外，同期接獲28宗重要風險事件，包括5宗錯誤辨識病人身份，按季增4宗。
孕婦突然出現強直性癲癇發作
醫管局發布了新一期《風險通報》季刊，列明在去年第四季 即10月至12月期間，公院共呈報9宗醫療風險警示事件，兩宗為住院病人自殺個案，一宗產婦分娩死亡個案，及六宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案。
在產婦分娩死亡個案中，一名未有明顯病史、懷孕41星期的孕婦，入院期間被發現穿羊水，遂獲安排進入產房待產。20分鐘後，她突然出現強直性癲癇發作（tonic seizure），隨後心臟驟停。在場兩名醫生立即做心肺復蘇，並通知高級婦產科醫生、麻醉師到場支援，並隨即展開緊急剖腹，嬰兒存活但該產婦最終不幸離世。醫管局認為，未來可引入婦產科緊急呼叫系統，讓各部門在突發情況下加強溝通。
兩人在病房洗手間內上吊自殺
住院病人自殺個案共有兩宗，醫管局表示，分別涉及患者以病人褲以及輸氧管在病房洗手間內上吊。當中涉及一名留醫精神病房、有抑鬱徵狀的男患者，醫院期間有調整其抗抑鬱藥物。該名男病人住院兩星期後，自殺風險由高調整為中等，惟兩天後，患者被發現於醫院洗手間內以褲上吊，結果搶救無效，病人證實不治。醫管局認為，應重新設計廁所門等洗手間裝置的設計，減低病人上吊風險、安排專人巡房、加強員工對病人自殺風險培訓，及促進醫護與病人家屬溝通。
醫管局發言人表示，局方已深入檢討及分析各宗事件的根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，並透過刊物與醫護人員分享個案及改善建議，防止重蹈覆轍。
記者：Kit
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